以下为东莞市排污单位自行监测年度报告模板内容：
…………有限公司（厂）自行监测年度报告
监测日期： | （注：即自行监测开展时间段，通俗可理解为在本年度什么时候开始自行监测，一般应为2019年1月1日至12月31日；国排证企业可填发证后首次监测日期至12月31日） |
报告日期： | （注：即本年度报告编制日期） |
建设单位名称（盖章）
1、自行监测方案的调整
自行监测方案于……年…月…日发布执行，……年的自行监测方案因……将对……的监测点位进行调整。（注：若方案无调整或沿用往年方案，则可写：……沿用至今，自行监测方案未有调整）
2、……年自行监测结果统计
……年自行监测结果统计见表1。
表1 ……年自行监测结果统计
基础信息 | |||||
全年生产天数： | 监测天数：（注：即本年有开展监测的天数，通俗理解为所有监测报告的份数） | ||||
自行监测结果 | |||||
类型 | 监测点位 | 监测因子 | 全年监测次数 | 达标次数 | 最大超标值 |
废气 |
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| （注：若为在线监测指标，则应为1小时1组数据（即1天24组数据），故全年监测次数应为：24×在线运行天数） |
| （注：若无超标则“/”） |
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废水 |
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| （注：若为在线监测指标，则应为2小时1组数据（即1天12组数据），故全年监测次数应为：12×在线运行天数） |
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无组织废气 |
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厂界噪声 |
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3、全年废水、废气污染物排放量（注：本项仅为预估值）
根据……年自行监测数据，全公司/厂……年的污染物排放量见表2。（注：对于在线监测指标，则以在线监测数据累加；对于手工监测指标，则全年排量≈手工监测数据平均值×企业全年废水/废气排放总量，企业全年废水/废气排放总量等于在线监测数据累加或约等于废水/废气日平均流量×企业全年生产天数）
表2 ……年污染物排放量统计
类别 | 污染物 | 年排放量 |
废气 |
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废水 |
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4、固体废弃物统计
……年本公司固体废弃物统计见表3。（注：若无固废产生则本项可删除）
表3 ……年固体废弃物统计
固废种类 | 固废名称 | 产生数量 | 处置方式 | 去向 |
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