附件2

建设项目试生产（运行）环境保护措施执行情况现场核查表

项目名称
建设单位
建设地址
现场检查时间
现场检查人员签名
环评报告书（表）及其批复要求落实情况
环评报告书（表）及其批复要求			项目实际落实情况
初步核 查意见
其它需说明事项

注：本表必须对照申请试生产（运行）的项目环评报告书（表）及其批复意见中提出的要

求，根据现场检查结果逐项说明落实情况，可另附页。

 

经办人：

联系电话：

                                     

 （公章）

                                        年    月   日

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